|
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Кежемская районная больница» (КГБУЗ «Кежемская РБ») |
||
|
Телефон: |
(39143) | 7-08-03 |
|
E-mail: |
Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. | |
Наше учреждение участвует в региональном проекте "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи"
Поделиться сайтом
Что такое система обязательного медицинского страхования
Несмотря на то что в России система обязательного медицинского страхования работает уже более 30 лет, не каждый обыватель до конца понимает – что такое программа госгарантий, почему нужно предъявлять полис ОМС в поликлинике, когда вы приходите на прием к врачу, и почему из государственной поликлиники отправляют на обследования в частные клиники.
Система ОМС очень пластична. Она подстраивается под запросы населения и потребности медицинских организаций. В этом материале мы опишем общую структуру — это позволит охватить основные вопросы, которые волнуют пациентов.
База:
Статья 41 Конституции РФ гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Система ОМС – это один из видов государственного социального страхования, обеспечивающий конституционное право на получение бесплатной, доступной и качественной медицинской помощи при наступлении страхового случая.
В России действует страховая модель на базе обязательного медицинского страхования. Администрированием и финансированием ОМС занимается Фонд обязательного медицинского страхования.
Как устроена система ОМС?
В системе участвуют четыре основных участника: медицинские организации (МО), страховые медицинские организации (СМО) и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС), которые осуществляют полномочия, переданные от учредителя на региональном уровне. Но есть Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общую координацию работы территориальных фондов на федеральном уровне. Четвертый важный участник – застрахованный гражданин на которого работают первые трое, чтобы обеспечить его конституционное право на получение качественной и своевременной и доступной медицинской помощи.
Чтобы обеспечить финансирование получения медпомощи страхователи – это те, кто страхует граждан, – платят взносы: работодатель за своих сотрудников по трудовому договору, региональное правительство за всех неработающих, а также ИП и самозанятые, которые платят за себя сами. Также власти субъекта РФ могут выделить дополнительное финансирование для расширения программы ОМС в своем регионе.
В ФФОМС поступают деньги от работодателей, самозанятых и ИП, собранные через Федеральную налоговую службу. Далее ФФОМС распределяет часть средств по территориальным фондам. Также ТФОМС получает деньги от регионального правительства.
Страховые медицинские организации взаимодействуют с медицинскими организациями, обеспечивая финансирование медицинской помощи гражданам, а также контролируют объемы, сроки и качество оказанных медицинских услуг медорганизациями. А еще со страховыми медицинскими организациями взаимодействуют застрахованные граждане: они получают свои полисы в СМО и обращаются к ним, если их права нарушены. По закону, медицинское страхование является исключительным видом деятельности для СМО, любые другие виды деятельности для неё запрещены.
В каждом регионе создана Комиссия по разработке территориальной программы, которая распределяет в течение года средства на оказание медпомощи в системе ОМС. На основании принятых комиссий решений ТФОМС выделяет денежные средства страховым медицинским организациям, которые далее распределяют между медицинскими организациями. Медицинские организации, заключившие трёхсторонний договор со страховой компанией и ТФОМС, получают оплату за оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь.
На что тратятся деньги в ОМС?
Практически все средства ТФОМС расходуют на выполнение территориальной программы ОМС. Крупные суммы выделяют из бюджета на лечение онкологических заболеваний, высокотехнологичную помощь и родовые сертификаты – расходы на которые также администрирует фонд. Еще часть средств идет на изготовление фондом бланков полисов ОМС.
Также существует нормированный страховой запас — это резерв денег на случай непредвиденных расходов.
Программы госгарантий бесплатной медицинской помощи на прошлые и нынешний год формировались с учетом целей национально проекта «Здравоохранение», на 2025 год сформирована с учетом показателей Национального проекта «Продолжительная и активная жизнь».
Все граждане, кроме военнослужащих и сотрудников правоохранительных органов, – работающие и не работающие, а также некоторые иностранные лица могут быть застрахованы в системе ОМС, будут получать медицинские услуги в одинаковом объеме в регионе своего проживания, или временного пребывания.
Основной принцип заключается в том, чтобы каждый имел равный доступ к медицинской помощи и не должен финансово пострадать в случае болезни.
Где можно получить помощь по полису ОМС?
Помощь, которая оплачивается в рамках ОМС, можно получить в медицинских организациях. Чаще всего это государственные организации, но разного уровня – какие-то созданы федеральными структурами, например, Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии в Красноярске, какие-то регионального уровня, например, ваша поликлиника. Прикрепление к МО закрепляет за определённой поликлиникой право оказывать первичную медико-санитарную помощь, вести медицинскую карту, проводить диспансеризацию, осуществлять приёмы врачей-терапевтов, врачей-специалистов и получать оплату за пациента. На сайте ТФОМС Красноярского края есть реестр всех медицинских организаций, осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в регионе: https://www.krasmed.ru/content/reestri-medicinskih-organizaciy.html
Также помощь по полису ОМС могут оказывать частные клиники, если они заключили договор о работе в системе обязательного медстрахования. К ним пациентов отправляют в тех случаях, когда государственная медорганизация не может оказать необходимые медуслуги. Чаще всего это аппаратные исследования, ЭКО и другие услуги. Важно помнить, что не все услуги в частной клинике оказываются в рамках полиса ОМС.
Защита прав застрахованных
Кроме финансирования у страховых медицинских организаций и территориальных фондов есть очень важная функция – защита прав застрахованных. Рассмотрим основные:
1. Обращения в ТФОМС или СМО. Застрахованные лица могут обратиться за консультацией или с жалобой на качество медицинской помощи, полученной в рамках ОМС. Сделать это можно:
- позвонив по телефонам горячих линий страховых компаний или фонда (например, в Красноярском крае работает телефон горячей линии «Право на здоровье»: 8-800-700-000-3);
- написав по электронной почте в адрес СМО или ТФОМС;
- или заполнив форму «Официального обращения гражданина в электронном виде» на сайте ТФОМС на сайте ТФОМС Красноярского края: https://www.krasmed.ru/service/ogev;
- отправив обычным письмом по почте или обратившись лично в страховую компанию или территориальный фонд.
Обращения рассматриваются в рамках действующего законодательства.
2. Мониторинг и контроль качества. Качество оказанной медицинской помощи по ОМС контролируется со стороны государственных органов и организаций. Регулярно проводятся проверки и аудиты медицинских организаций, которые направлены на выявление нарушений и улучшение качества медицинских услуг. Территориальный фонд ведет Реестр экспертов качества медицинской помощи Красноярского края: https://www.krasmed.ru/content/reestr-ekspertov-kachestva-medicinskoy-pomoshti-krasnoyarskogo-kraya.html. Этот реестр содержит сведения об экспертах, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
3. Судебная защита. Застрахованные имеют право обратиться в суд в случае, если их права и законные интересы нарушены в процессе получения помощи по ОМС. Специалисты СМО и ТФОМС оказывают юридическую помощь застрахованным при обращении в суд.
Цифровизация в ОМС
Еще в системе ОМС есть электронные сервисы, которые облегчают получение гражданами медицинских услуг. Так каждый обладатель зарегистрированного профиля на портале Госуслуг может здесь оформить полис ОМС, изменить прикрепление к поликлинике, записаться на прием к терапевту, проверить сведения об оказанных медицинских услугах.
А скоро будет доступен раздел «Медкарта», с информацией о выданных справках, проведенных исследованиях, консультациях и выданных электронных рецептах.
Портрет ОМС в Красноярском крае
В крае работает свыше 126 тысяч страхователей разных форм собственности. 2 820 790 застрахованных, из них 1 289 099 работающих и 1 531 691 неработающий.
В каждом субъекте федерации создан свой территориальный фонд обязательного медицинского страхования — ТФОМС. В Красноярском крае фонд работает уже более 31 года.
Три страховые медицинские организации: Красноярский филиал ООО "СМК РЕСО-Мед", Красноярский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", Структурное подразделение ООО "СК "Ингосстрах-М".
Медицинскую помощь в крае оказывают 242 медицинские организации, из них 115 (48%) частные, 112 (46%) краевые, 8 (3%) федеральные, 6 (2,5%) структурные подразделения РЖД и 1 (0,5%) муниципальная. Если сравнивать в объемах оказанной помощи, то за 11 месяцев 2024 года на частные медицинские организации пришлось 6,6% средств из территориальной программы ОМС, а на региональные и федеральные медицинские организации пришлось 93,5% средств террпрограммы.
Бюджет фонда в 2023 году составил более 71 миллиарда рублей, в нынешнем году это свыше 80 миллиардов рублей, а в 2025 году будут рекордные 100 миллиардов. Все эти деньги будут потрачены на оказание медицинской помощи.
Если говорить про количество денег на одного жителя края в рамках территориальной программы, то в 2023 году на одного застрахованного предусмотрено было 23 761 руб., в нынешнем году – 28 371 руб., а на 202 5 году запланировано потратить на одного застрахованного 33 150 руб.
В следующем году увеличатся охваты лечения онкобольных, пациентов с вирусным гепатитом С, расширится программа оценки репродуктивного здоровья, вырастет объем проводимых процедур ЭКО, расширится внедрение технологий искусственного интеллекта для диагностики и при принятии врачебных решений по результатам КТ и МРТ, маммографии, рентгенографии и флюорографии. Кроме того, продолжит развиваться такое важное направление, как реабилитация.
А еще в крае работает круглосуточный телефон горячей линии «Право на здоровье»: 8-800-700-000-3, куда можно обратиться за консультацией по вопросам оказания помощи в системе ОМС. Этот колл-центр работает на базе ТФОМС и ваше обращение не останется без ответа.
Что нужно знать о репродуктивном здоровье?
2024 год в России объявлен годом семьи, а в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи включили оценку репродуктивного здоровья в рамках прохождения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации по полису ОМС. Минздрав РФ определил возрастные рамки для прохождения оцени репродуктивного здоровья женщинами и мужчинами — это 18–49 лет.
Но это не означает, что государство обратило внимание на репродуктивное здоровье только в этом году. Уже не первое десятилетие в рамках диспансеризации детей по программе ОМС, подростки в возрасте 15-17 лет проходят такую оценку. Бесплодные семейные пары при подготовке к ЭКО тоже проходили обследование репродуктивной системы по полису ОМС.
Причин для ухудшения репродуктивного здоровья много. Это и образ жизни – малоподвижность, вредные привычки, стресс и т.п., и вовремя не обнаруженные и не вылеченные инфекции, в том числе передающиеся половым путем, а иногда и врожденные патологии. Причем многие заболевания никак себя не проявляют – оба партнера считают, что здоровы, а зачать ребенка не получается. Диспансеризация позволяют выявить факторы риска, предотвратить возможные заболевания и справиться с ними.
Немного статистики – в Красноярском крае проживает более 1,2 миллионов человек в возрасте от 18 до 49 лет. Из них в этом году оценку репродуктивного здоровья прошли свыше 212 тысяч человек. В том числе – 115 тысяч (54%) женщины и 97 тысяч (46%) – мужчины. Среди прошедших обследования на второй этап с патологиями и отклонениями было направленно более 25 тысяч мужчин и женщин (12% от общего числа прошедших оценку репродуктивного здоровья). Пройти диспансеризацию можно в более 80 медицинских организациях края.
У женщин чаще всего обнаруживаются заболевания молочных желез и патология шейки матки, а у мужчин — инфекции, сосудистые патологии и сексуальные дисфункции.
Напомним, что диспансеризация проводится в два этапа.
На первом этапе привычный женский медицинский осмотр дополнен рядом исследований. Пациентку осмотрит врач акушер-гинеколог, возьмет материал для микроскопического и цитологического исследований для ранней диагностики предраковых состояний и рака шейки матки - это самые распространенные женские онкозаболевания. Для молодых женщин 18-29 лет на первом этапе организуется исследование, выявляющее возбудителей инфекционных заболеваний.
У мужчин на первом этапе проводится осмотр врачом-урологом, а при его отсутствии – хирургом, прошедшим подготовку по вопросам репродуктивного здоровья. Если будут обнаружены какие-то отклонения от нормы, направят на дальнейшие обследования, чтобы уточнить диагноз.
На второй этап женщина направляется при наличии показаний и отклонений, выявленных на первом этапе, и по его итогам устанавливается группа здоровья. Так может быть назначено УЗИ органов малого таза и молочных желез. При необходимости после прохождения диспансеризации врач или фельдшер может направить женщину на повторный прием узкого специалиста, также пациентка может быть поставлена на диспансерное наблюдение.
У мужчин второй этап включает в себя спермограмму для оценки способности к зачатию и обнаружения урологических заболеваний, исследования для выявления инфекционных заболеваний органов малого таза, УЗИ предстательной железы и органов мошонки. В завершение – обязательный визит к урологу, а при отсутствии такого специалиста – к хирургу с профильной подготовкой.
При выявлении патологии со стороны органов репродуктивной системы назначается лечение, а семейная пара будет направлена в Красноярскую межрайонную клиническую больницу №4, где специалисты помогут пройти подготовку к методу ЭКО. Уже сейчас в больнице идут подготовительные работы к открытию на ее базе Красноярского краевого государственного центра вспомогательных репродуктивных технологий, где все лечение будет проходить в рамках системы обязательного медицинского страхования. При наличии показаний пациент может быть направлен в лечебно-профилактическое учреждение более высокого уровня или федеральный центр для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Если вам отказывают в определенных исследованиях, вы не можете попасть к нужным врачам, вас не информируют о том, какой объем обследований полагается, в любом спорном случае – обращайтесь в свою страховую компанию. Страховой представитель всегда окажет помощь и сделает все возможное для решения вашего вопроса. Либо звоните по телефону горячей линии «Право на здоровье»: 8-800-700-000-3
Подробную информацию о диспансеризации можно получить в поликлинике по месту прикрепления, по женскому репродуктивному здоровью – в женской консультации, либо в разделе «Диспансеризация и профилактические медицинские осмотры» на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края.
Видеоролик "Моем ручки с музыкой"
Диагностика рака
Диспансеризация позволяет выявить рак на ранней стадии
Тема рака не выходит из информационной повестки и остается актуальной. Кажется, рак может настигнуть любого – вопрос только, в каком возрасте? Как же вовремя распознать онкологию и почему надо регулярно проходить обследование?
Сегодня в Красноярском крае созданы все условия для получения своевременной, качественной и максимально приближенной к каждому пациенту медицинской помощи при онкологических заболеваниях.
Вся медпомощь, начиная с профилактики и заканчивая диспансерным наблюдением после лечения, входит в территориальную программу обязательного медицинского страхования и при наличии полиса ОМС оказывается бесплатно.
В разрезе специализации медицинскую помощь по профилю «онкология» оказывают в нескольких учреждениях:
- Все виды высокотехнологической и специализированной помощи можно получить в Красноярском краевом клиническом онкологическом диспансере им. А.И. Крыжановского.
- В Краевой клинической больнице предоставляется медицинская помощь при злокачественных опухолях, которые развиваются в костной и хрящевой ткани.
- В Красноярской межрайонной клинической больнице скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича лечат опухоли головного мозга.
Амбулаторная помощь доступна в Центрах амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), которые расположены в крупных городах Красноярского края.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края проводит постоянный мониторинг ситуации. Так, за восемь месяцев 2024 года на медицинскую помощь жителям региона с онкологическими заболева ниями, которые пролечились в условиях круглосуточного и дневного стационаров по территориальной программе ОМС, направлено свыше 5,557 млрд рублей, или 105,8% от плана. В дневных и круглосуточных стационарах медицинских учреждений Красноярского края стационарная помощь по профилю «онкология» была оказана 8157 и 6718 пациентам соответственно.
В крае преобладают больные с такими диагнозами, как рак молочной железы (1846 пациентов), рак предстательной железы (857 пациентов). В круглосуточном стационаре чаще встречаются такие диагнозы – колоректальный рак (1112 пациентов) и рак молочной железы (677 пациентов).
Для лечения по полису ОМС в круглосуточных стационарах уже потрачено 2,5 млрд рублей, в дневных – 3 млрд рублей, в том числе 4,3 млрд израсходовано на химиотерапию. Всего в 2024 году финансирование медпомощи онкологическим больным по плану должно превысить 7,5 млрд рублей. И эти расходы ежегодно увеличиваются.
В территориальную программу государственных гарантий входит несколько скринингов для раннего выявления онкозаболеваний наиболее распространенных локализаций.
Так, один раз в два года женщины после 40 лет могут пройти маммографическое обследования на выявление рака молочных желез. Полученные снимки обрабатываются при помощи искусственного интеллекта, что значительно помогает врачу в диагностике и повышает количество выявленных заболеваний.
Начиная с 18 лет девушки могут пройти скрининг на выявление злокачественных новообразований шейки матки. Для этого в смотровых кабинетах берут специальный анализ с высокой степенью чувствительности к онкологии.
Другой важный скрининг – анализ кала на скрытую кровь. Такие кровотечения – один из ранних симптомов целого ряда тяжелых заболеваний ЖКТ, в том числе онкологических. Проводят его в рамках диспансеризации для пациентов с 40 до 64 лет один раз в два года, а с 65 лет – ежегодно.
При наступлении возраста 45 лет каждый застрахованный в системе ОМС может пройти ФГС. Это исследование особенно важно для граждан, имеющих наследственную предрасположенность к определенным заболеваниям, а также для многолетних курильщиков. Также для людей этого возраста в программе диспансеризации появляются скрининги на выявление злокачественных новообразований предстательной железы, пищевода, желудка и двенадцати перстной кишки. По уровню простатспецифического антигена (ПСА) врач может определить риски развития рака предстательной железы.
В рамках территориальной программы можно пройти скрининг на выявление рака легкого. Курильщикам предлагают сделать КТ легких вместо флюорографии.
В случае обнаружения отклонений в здоровье необходимо пройти дальнейшее обследование для подтверждения диагноза и назначения лечения. Так можно предотвратить развитие заболевания или начать лечение рака на ранних стадиях, а после находиться под диспансерным наблюдением.
Раннее диагностирование и технологическое лечение по программе госгарантий уже способствует тому, что более 50% пациентов живут пять лет и более после установления диагноза и пройденного лечения. А во многих случаях онкологические заболевания сейчас можно полностью вылечить!
Диагностика и лечение красноярцев проводятся в рамках федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» национального проекта «Здравоохранение».
Ознакомиться с перечнем мероприятий, входящих в профилактический медицинский осмотр и диспансеризацию, этапами и порядком их проведения, а также узнать о том, для кого предназначена обычная и углубленная диспансеризация, можно на сайте ТФОМС Красноярского края в разделе «Диспансеризация и профилактические медицинские осмотры».
Если у вас возникли проблемы со сроками ожидания консультации, диагностики, оказания медицинской помощи, вы можете позвонить на телефон горячей линии «Право на здоровье»: 8-800-700-000-3. Здесь вам помогут связаться с вашим страховым представителем, который организует ваше информационное сопровождение во время получения медпомощи.
ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ!
Уважаемые законные представители несовершеннолетних!
Администрация КГБУЗ «Кежемская РБ» просит обратить внимание на информацию!!!
Граждане России, которым исполнилось 14 лет, обязаны получить паспорт. Для оформления паспорта в 14 лет подростку нужно лично обратиться в МФЦ или МВД. После получения ПАСПОРТА, как нового документа, удостоверяющего личность – необходимо оформить/переоформить ❗ полис ОМС.
Для замены полиса ОМС ребенку от 14 лет и до достижения им совершеннолетия необходимо обратиться в страховую компанию
✅ Потребуются документы: заявление; паспорт гражданина РФ или временное удостоверение личности, если получаете паспорт; документ, удостоверяющий личность законного представителя; страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС).
Это обязательная процедура для обновления/внесение пациента в базу данных застрахованных лиц.
Подросткам в 14 лет (при первичном получении паспорта) или при других обстоятельствах замены основного документа, в обязательном порядке осуществляется переоформление полиса ОМС!
Пожалуйста, не игнорируйте данную информацию! При обращении в лечебное учреждение за медицинской помощью, при недействующем полисе ОМС, подросток не идентифицируется как застрахованное лицо! Незастрахованные граждане не имеют возможности получать бесплатную медицинскую помощь в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи!
Во избежание проблем и недоразумений при обращении в лечебное учреждение, пожалуйста, при получении паспорта незамедлительно обратитесь в страховую компанию лично или в телефонном режиме: 89233776421 (офис г.Кодинск) или 89080204411 (офис с Богучаны).
Заведующая детской поликлиники
КГБУЗ «Кежемская РБ»
Л.В.Кухаренко
