Страховые представители – трехуровневая защита пациента

Одним из основных принципов охраны здоровья в Российской Федерации является соблюдение прав граждан и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий на получение доступной и качественной медицинской помощи в медицинских учреждениях. На стражу соблюдения интересов пациента призваны страховые представители. 

Что это за люди и чем они занимаются? 

Страховые представители – сотрудники страховых медицинских организаций, которые общаются с застрахованными лицами, консультируют их по вопросам обязательного медицинского страхования, в том числе по вопросам получения медицинской помощи по полису ОМС, участвуют в урегулировании спорных ситуаций, возникающих медицинской организации.

Деятельность страховых представителей предусматривает сопровождение пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи.

Служба страховых представителей состоит из трех уровней:

1 уровень – это оператор телефонной «горячей линии» (ее номер вы можете найти на медицинском полисе и на официальном сайте страховой компании). Этот специалист дает справочную информацию, приглашает пройти диспансеризацию или профилактический медицинский осмотр, проводит опрос о причинах неявки на профилактические мероприятия. В случае если вопрос пациента не входит в его компетенцию, то он направляется страховому представителю 2 уровня.

2 уровень. Страховые представители этого уровня консультируют граждан по вопросам оказания медицинской помощи, занимаются защитой прав, в том числе рассмотрением обращений. Во-вторых, индивидуально информируют о необходимости прохождения профилактических мероприятий, ведут учет не прошедших или отказавшихся от диспансеризации, индивидуально сопровождают пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении. В обязанности этого специалиста так же входит контроль плановых госпитализаций. 

Служба страховых представителей 2 уровня мобильна. Основную деятельность специалист осуществляет в офисе страховой медицинской организации. Дополнительно работа организована в медицинских учреждениях по определенному графику (график работы страховых представителей размещен на сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края по адресу krasmed.ru в разделе «Защита прав застрахованных», а так же указывается в графике приема граждан, который размещается у регистратуры или на рабочем месте страхового представителя в поликлинике). Сразу уточним, что страховой представитель, работающий в поликлинике или стационаре, – это не специалист по выдаче медицинских полисов, а защитник пациента непосредственно в медицинской организации по принципу «здесь и сейчас». Такой специалист консультирует и информирует всех обратившихся к нему пациентов, оперативно решает на месте правовые вопросы получения медицинской помощи, а также изучает удовлетворенность застрахованных лиц организацией, условиями, доступностью и качеством предоставляемой по ОМС медицинской помощи через социологические опросы (анкетирование).

Вы можете обратиться к страховому представителю 2 уровня, (лично в часы работы или через оператора «горячей линии») если вам: 

- отказано в предоставлении медицинской помощи, 

- предложено оплатить предоставление медицинской помощи (приобрести полис ДМС, заключить договор на предоставление платной медицинской помощи, оплатить в кассу без заключения договора и т.д.), 

- предложено приобрести в период стационарного лечения лекарственные средства, расходные материалы, изделия медицинского назначения, 

- выдано направление для проведения диагностического исследования, и (или) консультации врача специалиста на платной основе,

а так же:

- нарушаются сроки госпитализации,

- нарушаются сроки предоставления диагностических исследований и (или) консультаций узких специалистов,

- в иных ситуациях, требующих безотлагательного восстановления нарушенных прав граждан на получение бесплатной и доступной медицинской помощи надлежащего объема и качества.

3 уровень – это специалисты-эксперты. Именно этот сотрудник помогает пациенту в решении сложных ситуаций с врачами и медицинскими учреждениями, проводит экспертизу качества оказанной медицинской помощи по письменным обращениям, ведет индивидуальное сопровождение пациентов с хроническими, с онкологическими заболеваниями, ведет информационную работу о необходимости своевременного обращения к врачу для предотвращения ухудшения состояния здоровья. Эксперт – это тот специалист, которому перенаправляется вопрос пациента от страхового представителя 2 уровня в сложных ситуациях.

В настоящее время на территории Красноярского края действуют три страховые медицинские организации. Подробную информацию о них можно найти на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования krasmed.ru в разделе «Гражданам – Список страховых медицинских организаций». Если информации на сайте недостаточно, можно обратиться к специалистам фонда по телефону (391) 256-69-01.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края подвел итоги работы телефона доверия «Право на здоровье» за 2023 год.

В Красноярском крае с 2009 года для оптимизации работы с обращениями граждан создана и функционирует многоканальная телефонная линия по вопросам оказания медицинских услуг в сфере ОМС - телефон доверия «Право на здоровье» 8-800-700-000-3 (горячая линия), работающая круглосуточно в режиме Call–центра, с обязательной аудиозаписью входящих звонков и регистрацией в Едином электронном журнале обращений граждан. Цель работы - это повышение информированности граждан в вопросах получения бесплатной медицинской помощи и обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования.

Так, позвонив на телефон горячей линии «Право на здоровье», вы можете получить справочную информацию о работе учреждений здравоохранения и страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС Красноярского края, проконсультироваться 

по вопросам обязательного медицинского страхования, поделиться своим мнением 

по вопросам получения медицинской помощи. Так же в оперативном режиме вы получите необходимую помощь в случае выявления нарушений ваших прав при получении медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Красноярского края.

Принципами работы телефона доверия "Право на здоровье" являются результативность, безвозмездность (звонок бесплатный), доступность (обеспечивается круглосуточной, многоканальной работой), конфиденциальность. 

Единый Контакт-центр горячей линии представлен: 

- 11 специалистами территориального фонда ОМС (1 администратор, 10 операторов 2-го уровня);

- 157 специалистами страховых медицинских организаций, в том числе 12 страховых представителей (далее – СП) 1-го уровня, 130 СП 2-го уровня и 16 СП 3-го уровня.

Когда поступает звонок на горячую линию, первым отвечает оператор 1 уровня. 

В компетенции этого специалиста находятся вопросы справочного и консультационного характера, а в случае, если вопрос обратившегося требует более глубокого рассмотрения 

и незамедлительной помощи, он переводит заявителя к специалисту 2 уровня, как 

в Территориальный фонд, так и напрямую в страховую медицинскую организацию. Оператор 2 уровня принимает все необходимые меры для полного и оперативного ответа на поставленные вопросы. Так же он может предложить оформить обращение письменно для более глубокого и детального рассмотрения и проведения контрольных мероприятий.

За 2023 год на телефон доверия «Право на здоровье» поступило 24 689 устных обращений. Так, по вопросам организации работы медицинских организаций позвонили 

5 342 человек (21,6 %), с проблемой в оказании медицинской помощи обратились 

5 737 человек (23,2 %),, с вопросами по полису ОМС обратились 1 612 человек (6,5 %), 

с вопросами по лекарственному обеспечению – 1 861 (7,5%), число других причин обращений составило 6 609 (26,8 %). 

Телефон доверия «Право на здоровье» так же фиксирует вопросы граждан 

по получению льготных лекарств. В этом случае специалисты телефона доверия рекомендуют обратиться в министерство здравоохранения Красноярского края 

по телефону (391) 222-03-78, так как этот вопрос находится в компетенции этого ведомства. 

Из поступающих обращений, касающихся организации работы поликлиник 

и стационаров, большую долю занимали проблемы вызова врача на дом и нехватка специалистов на местах. Застрахованные граждане жаловались на отказы 

в госпитализациях, отсутствие возможности дозвониться до медицинской организации. Такие обращения были переадресованы страховым представителям страховых медицинских организаций для оперативной помощи гражданам.

Обратите внимание, что граждане, получившие полис обязательного медицинского страхования (цифровой или на материальном носителе), имеют право на бесплатное оказание медицинской помощи, выбор или замену страховой медицинской организации 

(1 раз в год), выбор медицинской организации, выбор врача (при его согласии), получение достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, защиту персональных данных, возмещение ущерба (в отдельных случаях), защиту прав и законных интересов в сфере ОМС. С подробной информацией можно ознакомиться на сайте Территориального фонда ОМС Красноярского края https://www.krasmed.ru/, 

в разделе «Памятка застрахованному». 

ГРАФИК РАБОТЫ В ПРАЗДНИЧНЫЕ ДНИ 2024

Стационар работает круглосуточно все дни.

Взрослая поликлиника будет работать 2 января, 4 января, 6 января, 8 января с 8:00 до 14:00. Будут вести прием: врач-терапевт, врач-хирург, фельдшер в кабинете неотложной помощи

Детская поликлиника будет работать 2 января, 4 января, 6 января, 8 января с 8:00 до 12:00. Будет вести прием врач-педиатр

Современный цифровой маммограф обеспечит раннюю диагностику заболеваний

В Кежемской районной больнице установлено новое современное оборудование - система маммографическая рентгеновская стационарная цифровая. Основными преимуществами системы являются скорость, качество исследования, снижение лучевой нагрузки на пациента, а также возможность передачи результатов исследований, для консультации смежными специалистами, в цифровом формате. «Рентгенологический маммологический архив, предусмотренный данной системой, предоставляет возможность хранить результаты в течении многих лет, что позволит оценивать состояние пациента в динамике», - рассказал заведующий R-кабинетом врач-рентгенолог Виктор Михайлович Федькин.

Система маммографическая рентгеновская стационарная цифровая МАММО-РПц была приобретена за счёт средств нормированного страхового запаса. Общая стоимость оборудования 15,8 миллионов рублей. 

График работы поликлиник в праздничные дни

Администрация КГБУЗ Кежемская РБ информирует население о том, что 4 ноября 2023 будет вестись приём врача-педиатра в детской поликлинике с 8 до 11 часов, 6 ноября во взрослой поликлинике будет приём врача-терапевта с 8 до 12 часов. 

В Красноярске появился чат-бот для участников СВО и членов их семей

В телеграме и вконтакте начал работу чат- бот «Навигатор помощи СВО», разработанный Министерством здравоохранения Красноярского края в ходе работы по цифровизации отрасли в рамках Национального проекта «Здравоохранение».

Бот включает в себя информацию об основных мерах поддержки для участников СВО и членов их семей: положенные социальные выплаты, порядок получения медицинской помощи, льгот, информацию об основных телефонах для обращений.

Чтобы воспользоваться «Навигатором» необходимо:

В телеграме – перейти по ссылке https://t.me/svo_mz_bot

Во Вконтакте — в личных сообщениях официального сообщества Министерства здравоохранения Красноярского края (https://vk.com/mz_kk) написать с большой буквы «Начать»